SIGDAL KOMMUNE

Helse- og sosialetaten

SØKNADSSKJEMA LEDSAGERBEVIS

NAVN:
ADRESSE:
POSTNR:		POSTSTED:
TELEFON:		FØDSELSÅR:

TYPE FUNKSJONSHEMNING:

BEGRUNNELSE:

STED:		DATO:
UNDERSKRIFT:

LEGG VED ETT PASSBILDE

SØKNADEN SENDES TIL:

SIGDAL KOMMUNE

Helse- og sosialetaten

v/Turid Flaget

3350 PRESTFOSS

Helse- og sosialetaten: Postadresse:  Sigdalsheimen, 3350 Prestfoss,

Tlf.:32 71 22 00, Fax 32 71 14 01